Inschrijfformulier Starterscursus 2016

Inschrijfformulier Starterscursus 2016 

Stuur onderstaande informatie, aangevuld met je persoonlijke informatie naar secretaris@trimclubabc.nl.


Voornaam: ___________________________________
Tussenvoegsel: ___________________________________
Achternaam: ___________________________________
Geslacht: Man / Vrouw
Geboortedatum ___________________________________
Adres ___________________________________
Postcode ___________________________________
Woonplaats ___________________________________
Mobiel tel.nummer ___________________________________
E-mailadres ___________________________________

Voorkeur voor de starterscursus op: (doorhalen of weghalen wat niet van toepassing is)
Zaterdagochtend van 9.00 tot 10.30 uur
Donderdagavond van 19.15 tot 20.30 uur
Heeft u al loopervaring? (doorhalen wat niet van toepassing is)
ja / nee
Is een van onderstaande zaken op u van toepassing?* (doorhalen of weghalen wat niet van toepassing is)
Knie-/rugklachten het afgelopen jaar
Relevante gezondheidsklachten, nl.: ___________

* U bent uiteraard niet verplicht bovenstaande vraag te beantwoorden. De trainers willen dit graag weten in verband
met uw belastbaarheid